发布日期：2024-06-09 20:51 点击次数：71
体检的时候，我们经常会在体检报告上看到这几项指标：总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）。有些体检报告上还会有载脂蛋白A1（ApoA1）、载脂蛋白B（ApoB）和脂蛋白（a）（Lp[a]）等指标。
看着这些指标后面的“↑”或“↓”小箭头，总怀疑自己是不是得了什么病。带着忐忑和疑问去问医生这些指标和箭头代表了什么，可能得到“血脂异常”的答复。
据统计，自20世纪80年代以来，中国人血脂异常患病率明显增加，≥18岁成人总患病率高达35.6%；而且≥35岁成人对血脂异常的知晓率仅为16.1%。
血脂到了什么范围就异常了？血脂异常的人，该怎样降脂、管理血脂？又该将血脂控制在多少呢？
什么是血脂异常？
血脂是血液中的胆固醇、甘油三酯和类脂（如磷脂）等的总称。我们常说的血脂主要指胆固醇和甘油三酯。血脂不溶于水，必须与特殊的蛋白质——载脂蛋白结合，形成脂蛋白才能溶于血液，被运输到各组织进行代谢。所以，我们会通过检测各种脂蛋白水平，来反映血脂水平。
对于大多数血脂成分而言，测得的指标水平越高，对健康的危害越大；但也有些血脂成分（例如高密度脂蛋白胆固醇），过低反而对健康不利。
血脂异常通常是指血液中的胆固醇或甘油三酯水平升高，俗称高脂血症。在生活中，血脂异常也泛指包括低高密度脂蛋白胆固醇血症在内的各种血脂异常。从实用角度出发，临床上血脂异常主要分为：
高胆固醇血症：总胆固醇增高；
高甘油三酯血症：甘油三酯增高；
混合型高脂血症：总胆固醇和甘油三酯都增高；
低高密度脂蛋白胆固醇血症：高密度脂蛋白胆固醇降低。
血脂到什么水平就属于异常了？
对于大多数人来讲，各种血脂成分只要低于或高于正常范围，都可以称为血脂异常；而对于患有动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或有风险的人，则要根据危险分层达到相应的血脂水平才算理想。注：动脉粥样硬化性心血管疾病总体风险评估后文会做详细介绍。
那怎么判断血脂是否异常？一般人群血脂参考标准如下图，如果超过或低于这些范围就要注意了，要及时就医治疗。
▲中国ASCVD一级预防低危人群主要血脂指标的参考标准（mmol/L）
如何评估动脉粥样硬化性心血管疾病风险？
首先，按照是否患有动脉粥样硬化性心血管疾病划分为两种情况：一级预防（否）和二级预防（是）。
一级预防包括低危、中危和高危三种风险。如果有以下3种情况的任意一种，就属于高危人群：
低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）≥4.9 mmol/L或总胆固醇（TC）≥7.2 mmol/L；
糖尿病患者（年龄≥40岁）；
慢性肾脏病（CKD）3-4期。
如果不存这3种情况，就需要评估10年动脉粥样硬化性心血管疾病风险，可根据下表评估。注：表中危险因素包括吸烟、低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、年龄≥45/55岁（男性/女性）。
▲10年动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险
对于年龄＜40岁的糖尿病患者，如果有≥3个危险因素（高血压、血脂异常、吸烟、肥胖、早发冠心病家族史），或合并靶器官损害（包括蛋白尿、肾功能损害、左心室肥厚或视网膜病变），或1型糖尿病病程≥20年，也属于高危人群。
此外，评估风险为中危且年龄＜55岁的人，如果具有以下任意2种危险因素，也属于高危人群：
收缩压＞160 mmHg或舒张压＞100 mmHg；
非高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）＞5.2 mmol/L；
高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）＜1.0 mmol/L；
体重指数（BMI）＞28 kg/m2；
吸烟。
二级预防包含超高危和极高危两种风险，评估标准如下图所示。
▲中国成人动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）二级预防风险评估（数据
血脂应该控制在多少？
低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是血脂异常的人首要干预靶点。血脂的合适水平，会随动脉粥样硬化性心血管疾病危险分层的不同而有差异。
在没有危险因素的人群中，所谓“正常”的低密度脂蛋白胆固醇水平，对超（极）高危患者而言则属明显升高。如果已经患了动脉粥样硬化性心血管疾病或有风险的人，就要更为严苛地控制血脂水平。
▲不同人群降脂靶点的目标值
什么时候该用药？
降脂治疗包括生活方式干预和药物治疗，其中生活方式干预是治疗的基础，不论是否进行药物降脂治疗，都必须坚持健康生活方式。
在没有患动脉粥样硬化性心血管疾病的人群中，当生活方式干预3个月后不能达到降脂目标时，应考虑加用降脂药物。
他汀类药物是降胆固醇治疗的基础。不过，该类药物剂量倍增时，低密度脂蛋白胆固醇降低效果只增加6%，即所谓“他汀类药物疗效6%效应”。
当他汀类药物不能使低密度脂蛋白胆固醇达标时，可联合使用非他汀类降脂药物，如胆固醇吸收抑制剂或前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂。
生活方式干预有哪些？
生活方式干预主要有5种，包括合理膳食、适度增加身体活动、控制体重、戒烟和限制饮酒。其中合理膳食对血脂影响较大，对于动脉粥样硬化性心血管疾病中危以上人群或合并高胆固醇血症患者，应特别注意减少膳食胆固醇的摄入，每天摄入量应在300 mg以下。
合理膳食
限制油脂摄入总量，每天20-25克，用不饱和脂肪酸（植物油）替代饱和脂肪酸（动物油、棕榈油等）；
避免摄入反式脂肪（氢化植物油等）；
减少精制碳水化合物摄入，增加蔬菜和水果、全谷物、膳食纤维及鱼类的摄入；
脂肪摄入应优先选择富含ω-3多不饱和脂肪酸的食物（如深海鱼、鱼油、植物油）。
身体活动
每周5-7天、每次30分钟中等强度运动。动脉粥样硬化性心血管疾病患者，要先进行运动负荷试验，充分评估安全性，再进行身体活动。
控制体重
肥胖是血脂异常的重要危险因素。血脂异常的超重或肥胖的人，要减少每天食物总能量（每天减少300 kcal-500 kcal），改善饮食结构，增加身体活动，以实现健康体重，即BMI处于20.0 kg/m2-23.9 kg/m2范围。
戒烟
戒烟和避免吸入二手烟，有利于预防动脉粥样硬化性心血管疾病，并升高高密度脂蛋白胆固醇水平。可以选择戒烟门诊、戒烟热线咨询以及药物来协助戒烟。
限制饮酒
即使少量饮酒也可使高甘油三酯血症患者的甘油三酯水平进一步升高，应限制饮酒或不饮酒。
有哪些降脂药可以用？
在药物治疗方面，可用的有主要降低胆固醇的药物和主要降低甘油三酯的药物。其中部分降脂药既能降低胆固醇，又能降低甘油三酯。
降低胆固醇的药物
主要有他汀类药物、胆固醇吸收抑制剂、PCSK9抑制剂、普罗布考、胆酸螯合剂及其他降脂药（多廿烷醇）等。
他汀类药物适用于高胆固醇血症、混合型高脂血症和动脉粥样硬化性心血管疾病的防治。常用的有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀。
胆固醇吸收抑制剂主要有依折麦布和海博麦布。这类药物可在肠道刷状缘水平通过与尼曼匹克C1相互作用从而抑制饮食和胆汁胆固醇在肠道的吸收，而且不影响脂溶性营养素的吸收。
PCSK9抑制剂主要有PCSK9单抗，如托莱西单抗、依洛尤单抗和阿利西尤单抗，以及小干扰RNA疗法英克司兰钠。
普罗布考，主要适用于家族性高胆固醇血症（FH）患者，尤其是纯合性家族性高胆固醇血症（HoFH）和黄色瘤患者，有减轻皮肤黄色瘤的作用。
胆酸螯合剂是一种碱性阴离子交换树脂，可阻断肠道内胆汁酸中胆固醇的重吸收，当与他汀类药物联用时，可明显提高降脂疗效。
多廿烷醇是从甘蔗蜡中提纯的一种含有8种高级脂肪伯醇的混合物。不过，这类药物的降脂作用起效较弱且慢，不良反应比较少见。
降甘油三酯药物
主要包括贝特类药物、高纯度ω-3脂肪酸和烟酸类药物。
贝特类药物主要有（含缓释剂型）非诺贝特片、微粒化非诺贝特、非诺贝特缓释胶囊、苯扎贝特、苯扎贝特缓释片和吉非贝齐。
高纯度ω-3脂肪酸主要有ω-3脂肪酸羧酸制剂（含DHA和EPA）、ω-3脂肪酸乙酯化制剂（含DHA和EPA，及只含EPA的IPE）。
烟酸及其同类物主要包括烟酸缓释片、阿昔莫司。
▲2011年7月以来获NMPA批准的管理血脂的药物
除以上药物外，一些尚未获批上市的新型降脂药物，如三磷酸腺苷柠檬酸裂解酶抑制剂、血管生成素样蛋白3抑制剂、ApoC3抑制剂、降低Lp（a）的新药等，也有望为患者带来降脂新选择、新希望。
小结
总的来讲，通过改变生活方式和使用药物，可以有效管理血脂，将血脂各项指标控制在健康范围内，进而预防动脉粥样硬化性心血管疾病及并发症的发生。
在使用药物时，要由医生根据患者的血脂水平、基本健康情况、动脉粥样硬化性心血管疾病风险、不良反应、降脂目标等确定，患者切忌不可擅自用药、停药、撤药或更改用药。
此外，在药物治疗后，还应及时复查，以监测治疗效果，避免出现不良反应。通常，药物治疗后4-8周，患者应复查血脂、肝功能、肌酸激酶，如果没有特殊情况且血脂达标，可改为每6-12个月复查1次；长期达标的人可每年复查1次。